近年来甲状腺结节和甲状腺癌发病率逐年增加，针对甲状腺癌首选的治疗手段是手术切除。 随着医疗技术的迅速发展，目前关于甲状腺手术的入路已不单纯局限于常规开放手术，包括全腔镜甲状腺手术、腔镜辅助甲状腺手术、机器人辅助甲状腺手术、经自然腔道甲状腺手术等各种入路的手术方式层出不穷。 今天与大家分享当甲状腺结节或甲状腺癌需要外科治疗时，针对不同的情况，如何选择恰当合理的术式来进行治疗。
甲状腺手术根据入路不同分为开放手术和腔镜甲状腺手术，腔镜手术入路又分为颈前入路（近距离入路）、颈外入路（远距离入路）及经自然腔道入路（如经口腔内镜下甲状腺切除术）[1]。
传统开放颈前入路甲状腺手术是甲状腺手术治疗的基本术式，其适用于所有甲状腺手术。
目前开放手术切口最常见的是选择胸骨柄上窝约2cm沿皮纹方向横向低领状弧形切口。
切口长度根据肿瘤大小及手术范围不尽相同，通常4-6cm。
手术操作最便捷，但是颈部容易留有疤痕，特别是疤痕体质的患者，疤痕比较明显。
对于单侧的甲状腺疾病患者，国内部分学者[2]也曾经尝试了锁骨上斜行切口。
由于切口偏离颈部正前方，术后衣领或项链的遮挡，可一定程度上到达了美观的效果。
但其仅适于单侧的甲状腺手术，对于需要切除双侧甲状腺的患者，由于气管遮挡，操作比较困难，目前该种术式在临床应用较少。
另外对于有淋巴结转移需要进行颈部淋巴结清扫的患者。
随着时代的发展和对疾病的认识不断的改进完善，从最初的切口较大且疤痕明显的Y字形切口、L形切口，逐渐发展到目前广泛认可的向两侧延伸的低领状弧形切口，相对来说缩小了切口的疤痕。
颈前入路小切口腔镜辅助下甲状腺手术，又称Miccoli手术。
该手术方式是由意大利医生Miccoli发明的，切口位置通常选择在胸骨柄上窝2cm处气管正中线，根据肿瘤大小及手术难易程度选择2-4cm切口。
Miccoli术式切口小，创伤小，美容效果较好，手术操作比较简单安全。
但是由于颈部仍然存在瘢痕，患者的接受度不高。
随着腔镜甲状腺技术的应用，甲状腺外科医师也在探索不同的腔镜入路，以求同时兼顾手术操作方便和切口隐蔽美观。
根据切口位置的不同分为全乳晕入路、锁骨下入路、胸乳入路、腋窝入路、腋乳入路、耳后入路、颏下入路等。
目前主流的入路主要为胸乳入路和经腋窝入路。
胸乳入路最早由日本学者Ohgam等[3]首先报道，切口选择位于乳晕和胸骨柄侧方，患者衣服遮挡，外表完全看不到切口。
后来国内学者将切口由胸骨旁移到乳晕，三个切口完全在乳晕旁，术后由于乳晕色素遮挡，切口更加隐蔽。
胸乳入路可行双侧甲状腺手术和颈Ⅵ区淋巴结清扫，手术操作与开放手术空间一致。
其不足在于进行中央区淋巴结清扫时操作相对困难，需要熟练的腔镜技术，术中器械容易交叉影响操作。
经腋窝入路最早由日本学者Ikeda等[4]2000年报道，切口位置隐蔽，美容效果较好，不需要伤口充气，降低CO2并发症，手术中颈前组织创伤较少，可较好的避免术后颈前下段的感觉异常及吞咽时皮肤联动异常。
缺点是处理对侧甲状腺及淋巴结清扫时较困难[5]。
机器人甲状腺手术其手术入路同腔镜一致。
较普通腔镜相比，其三维立体成像系统使得空间感更加逼真，术者操作时如身临其境，其手臂360度旋转极大的改变了传统腔镜器械的弊端。
适于在狭小的空腔内完成双手不容易的操作，尤其是对于中央区淋巴结清扫。
然而由于其昂贵的设备，一定程度上制约了其发展和推广。
2009年Wilhelm和Metzig[6]通过口腔入路成功施行了世界上首例经口腔镜下甲状腺切除术。
随后，王存川[7]医生根据国内人群下颌骨颏下扁平及口腔黏膜修复能力较强的特性，开展了经口腔前庭入路。
缺点是从口腔做切口增加了感染的机会，操作习惯与开放手术相反，需要术者适应和改变空间观优势。
优势在于避免了损伤口底重要结构的风险，操作路径明显缩短，损伤小，恢复快，标本容易取出。
对于颈部中央区的淋巴结清扫也更加彻底，真正实现了体表真正无疤痕。
此类术式适用于肿瘤比较小的甲状腺癌患者[8]。
甲状腺疾病的发病率逐年增加，外科处理手段种类繁多，选择何种术式进行处理直接关系到了疾病的治疗效果。
开放手术作为一种经典术式，具有直观、简洁、彻底性的优势，在目前阶段尚没有任何一种新型术式可以取代其作用和地位。
而腔镜甲状腺手术经过20年的发展，安全性、可行性已经得到了认可，美容效果毋庸置疑，手术过程由于腔镜放大作用，对于甲状旁腺及喉返神经的辨别更加清楚，操作更加精细。
在治疗中，应该遵循无瘤原则和诊治指南，同时尽量兼顾美容效果，根据每位患者的具体情况，选择不同的手术方式，个体化诊疗。
参考文献
[1] 田文, 张浩, 孙辉. 甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2018版)[J]. 中国实用外科杂志, 2019, 39(1):39-43.
[2] 陈志强,王磊,智绪亭,等. 锁骨上斜切口侧入路在甲状腺手术中的应用及与传统手术对比研究[J]. 中国实用外科杂志,2009,29(6):488-490.
[3] Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis.[J]. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2000, 10(5):339.
[4] Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, et al. Endoscopic neck surgery by the axillary approach 1[J]. Journal of the American College of Surgeons, 2000, 191(3):336-340.
[5] 郑传铭 , 毛晓春 , 王佳峰 ,等. 无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术效果初步评价初期体会[J]. 中国肿瘤临床, 2018. 45(1):27-32.
[6] Wilhelm T, Metzig A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience[J]. Surgical Endoscopy, 2010, 24(7):1757-1758.
[7] 王存川, 翟贺宁, 刘卫军,等. 经口腔前庭腔镜甲状腺切除术6例经验[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(4):363-366.
[8] 王平, 吴国洋, 田文, 等. 经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018版)[J]. 中国实用外科杂志, 2018, 38(10):21-24.
作 者 ：殷德涛 郑州大学第一附属医院
审校专家：王 军 甘肃省肿瘤医院
王卓颖 上海交通大学医学院附属仁济医院
